贵校学生_______________其家长属本地居民，家庭基本情况如下：_________________
一、家庭人口_____人，家庭成员组成：______________。家庭年收入约__________元
二、主要收入来源：_____________
三、目前家庭主要困难：________________
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会)乡、镇民政部门县区政府民政部门
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___ 年 _____ 月 _____ 日