_______公司监事会：
一、兹委托，对_______公司第_______届监事会第______________次会议议案代理本人表决。
二、授权期限：自本授权委托书签署之日起至_______公司第_______届监事会第_______次会议结束时止。
委托人签字：_______
________年________月________日