工伤赔偿个人授权委托书

本人于_____年_____月(性别：_________________日因，身份证号码：_________________)发生事故，现委托联系电话：_________________(性别：_________________，身份证号码：_________________;);送达地址：_________________前往贵局办理本人的工伤认定申请。委托事项：_________________□提交工伤事故报告;□申请工伤认定;□签收工伤认定相关文书;□其他委托事项。

委托人签章：_________________(签名、印指模)

日期：_________________

受委托人签章：_________________(签名、印指模)

日期：________________