申请人：(基本情况)
申请人 对 人民法院 年 月 日( ) 字第 号 ，申请再审。
请求事项：
(写明申请人要求人民法院解决的具体问题)
事实和理由：
(主要阐述申请人对原裁判认定的事实、适用的法律、法规不当之处，以及所作出的判决结果不公之处。)
此致
人民法院
附：原审 书抄件(或复印件)一份
申请人：
年 月 日