计划号码或运输号码：_________


货物运到期限：_________


发站承运日期：_________年_________月_________日

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│发站│
│到站（局）│　│车种车号│　│货车标重│　│承运人│装│

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│托　│名称│
　│施封号码│
│托运人│车│

│运　├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤

│人　│住址│
│电话│　│铁路货车篷布号码│
│承运人│施│

├──┼──┼──┴──┴─┼──────┬─┴────┼───┤　│

│收　│名称│
　│集装箱号码　│
│托运人│封│

│货　├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤

│人　│住址│
│电话│　│　经由　│
│ 运价里程 │

├─┬┴┬─┼──┴──┴─┼─┬─┬┴┬───────┴─────┤

│货│件│包│　货物重量
│计│运│运│
现
　付
│

│物│　│　├───┬───┤费│价│价├────┬────────┤

│名│数│装│托运人│承运人│重│号│率│费别
│
金
　额　│

│称│　│　│确定　│确定　│量│　│　│
│
│

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│　│　│　│
　│
　│　│　│　│运费
│
│
　│

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│　│　│　│
　│
　│　│　│　│装费
│
│
　│

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│　│　│　│
　│
　│　│　│　│取送车费│
│
　│

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│　│　│　│
　│
　│　│　│　│过秤费　│
│
　│

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│　│　│　│
　│
　│　│　│　│
│
│
　│

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│合│　│　│
　│
　│　│　│　│
│
│
　│

│计│　│　│
　│
　│　│　│　├────┼────┼───┤

│　│　│　│
　│
　│　│　│　│
│
│
　│

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│
记事　│

　│合计
│
│
　│

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经办人（签字）：_________